肺炎
简介
肺炎是指终末气道、肺实质和间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物所致，细菌性肺炎是最常见的感染性肺炎。
肺炎通常以发热、咳嗽、咳痰、痰中带血为主要症状，并可能伴有胸痛或呼吸困难等。近年来由于不合理使用抗生素导致细菌的耐药性增加，病死率反而有所上升。
肺炎可以按照解剖、病因、或者患病环境加以分类。
1、解剖学学分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
2、病因分类（1）细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。
（2）非典型病原体所致肺炎：嗜肺军团菌、支原体、衣原体等。
（3）病毒性肺炎：儿童多见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
（4）真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉、放射菌等。
（5）其他病原体所致肺炎如：立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
（6）理化因素所致的肺炎：如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。
（7）支原体肺炎 由肺炎支气体引起。
3、患病环境分类（1）社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌种类：G+球菌:肺炎球菌（40%）;G-杆菌: 流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等。
（2）医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎。指患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌等。
病因
正常的呼吸道具有免疫防御机制，使气道隆凸一下的呼吸道保存无菌状态。是否发生肺炎取决于病原体和宿主。因素，如果病原体数量过多，毒力强或者宿主呼吸道局部、全身免疫防御系统损害，即可以发生肺炎。常见的致病菌有：细菌、病毒、支原体等多种致素。其中以肺炎球菌引起的肺炎最为多见。肺炎球菌属革兰染色阳性球菌，有荚膜，其致病力是含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。当呼吸道的防御功能受到削弱，如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、淋雨等，可诱发肺炎。
症状
细菌性肺炎的有致病菌的强弱和宿主的身体状态有关，一般常见有咳嗽、咳痰或者有呼吸道加重表现，出现脓性痰或者血痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可能有呼吸困难，呼吸窘迫。多数患者有发热表现。多发病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，寒战、高热典型为突然寒战、高热，体温高达39℃～40℃，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。
咳嗽、咳痰早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
胸痛常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。
呼吸困难因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。
其他少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎典型病理变化分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。主要病变是肺泡的渗出性炎症和实变，病变范围以肺段或肺叶为界，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维瘢痕。
做哪些检查
血常规检查包括血白细胞总数及分类。如果白细胞总数增高，中性白细胞百分比超过70%，则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。
痰培养在使用抗生素之前采集患者痰液标本，通过痰定量分离致病菌。
血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。
X线胸片检查这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。
CT、MRI检查对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。
根据患者有受凉病史，有发热、咳嗽、咳痰及肺实变的临床表现，痰培养、血常规、胸片的检查，作出诊断一般不难。
肺炎球菌肺炎1、白细胞计数增高，一般在(10～20)×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，胞浆内可见中毒性颗粒。
2、痰涂片可见大量带荚膜的革兰氏阳性双球菌;痰培养多有肺炎球菌生长。
3、X线检查 实变期可见呈段、叶分布的大片均匀致密阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，一般为单叶性，约在3周后完全消散。
葡萄球菌肺炎早期不明显，有大片支气管肺炎或脓肿时可闻及湿啰音。X线检查，以肺浸润(多发肺段性浸润或大叶炎性改变)，肺脓肿，肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象。 细菌学检查确诊：可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。
克雷白杆菌肺炎X线检查：有大叶实变现象，内有不规则透光区，以右上叶多见，叶间裂下垂呈弧形膨出，多发蜂窝状肺脓肿。
肺炎支原体肺炎1、血白细胞计数正常或稍增高。
2、血清免疫学检查：
(1)红细胞冷凝集实验阳性(滴定效价1：32以上持续升高)者诊断意义更大;
球菌MG凝集试验阳性(滴定效价1:40或以上)，后一次标本滴度较
前者增高达4倍或以上诊断意义更大;
(3)血清特异性补体结合试验阳性(滴定效价1:40—1:80)，2 周后滴度增高4倍，有重要诊断价值。
3、痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。
4、X线检查：多种形态浸润影，以肺下野斑片状淡薄阴影多见，肺门处密度较深，呈尖端向肺门成扇形影。
鉴别
肺结核多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可能会有月经失调或者闭经。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。普通抗菌药物治疗无效。
肺癌多没有急性感染中毒症状，有咳嗽、咳痰、有时痰中带有血丝，血白细胞计数不高。痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后同一部位再次出现肺炎。可以做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
急性肺脓肿早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X线片显示脓腔及液平面。
肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎，心肺疾病、创伤、手术及肿瘤等。可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行。
非感染性肺部浸润需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。
并发症
本病可并发肺水肿、败血症、感染性休克、支气管扩张等疾病。
治疗方法
西医治疗抗感染治疗是治疗肺炎的关键，包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者根据当地流行病学资料，选择可覆盖病原体的抗生素;后者根据病原学的培养以及药敏感试验结果，选择体外实验敏感的抗生素。此外，还根据患者的年龄、基础疾病、疾病严重程度、是否有误吸等因素，选择抗菌药物和给药途径。
肺炎球菌肺炎抗菌药物：肺炎球菌肺炎对青霉素甚为敏感，故应早期首选青霉素G治疗，抗菌药物疗程一般为5～7天，或在退热后继续用药3天。
对症治疗：注意监测呼吸、血压、体温、脉搏和尿量，早期发现休克现象。鼓励饮水1-2L/d，缺氧者及时吸氧，禁用抑制呼吸的镇静剂。
抗感染性休克的治疗。
葡萄球菌肺炎1、 抗菌治疗：
(1)敏感菌：可使用青霉素G，剂量往往大于常规剂量，部分病例可达1千万-2千万u/天。
(2)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA):应选用万古霉素。
(3)抗菌治疗的疗程视病情而定，一般疗程2-4周，如严重感染或有脓胸等并发症需4-8周，甚至更长
2、其他治疗：
包括吸氧等对症处理，营养支持治疗以及对脓胸，气胸，循环衰竭等并发症的处理。血源性金葡菌肺炎仍需积极治疗原发病以消除感染灶。
克雷白杆菌肺炎1、抗菌治疗：一般首选头孢菌素，二代及三代头孢菌素均有较好疗效。也可选用氨基糖甙类或氟喹诺酮类。
3、治疗时间：
由于感染易于复发，抗生素治疗至少应持续2-3周，主要取决于X线和临床治疗反应，对肺脓肿和脓胸的治疗应持续4-6周或更长时间。
肺炎支原体肺炎1、抗生素：大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物;喹诺酮类：如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等;四环素类(对红霉素类耐药)也用于肺炎支原体肺炎的治疗。
2、剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎
选用青霉素类、第一代头孢菌素类等抗生素，因我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。
老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
选用氟哇诺酮类、第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。
医院获得性肺炎选用第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。
重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。初始经验性治疗不足或不合理，而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎选用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类;青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
中医治疗1、 风热犯肺证：咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。
治法：疏散风热，清肺解表
方药：银翘散加减。
2、邪热壅肺证：恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清宣肺热，化痰降逆。
方药：麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减。
3、热毒内陷证：
治则：清营开窍，解毒化痰。
方药：清营汤加减。
4、阳气欲脱证：
治则：回阳救逆，益气敛阴。
方药：参附龙牡汤合生脉散。
5、 正虚邪恋证：
治则：益气养阴，润肺化痰。
方药：竹叶石膏汤加减。
针灸治疗
体针：常用穴为肺俞、膈俞、尺泽、鱼际、太渊、内关。配用穴为大椎、曲池、合谷、孔最、委中、太溪、三阴交、十二井、膏肓俞。病情进展期，每日针2次，泻法，留针30分钟。恢复期，每日针1次，平补平泻。
穴位注射治疗
取肺俞、风门、曲池、丰隆。用青霉素40万单位/2ml(先皮试)合链霉素0.125g/2ml，每穴各注0.5ml，每日1～2次。亦可采用其它肌肉注射用抗菌素或抗菌中药注射液作穴位注射。
吃什么好
适宜饮食1.富含优质蛋白的食物，如：如精瘦肉、螃蟹、海鱼、奶制品、豆制品、鸡蛋等。
2.富含维生素的食物，如：番茄、菜花、猕猴桃、苹果等
3.富含微量元素的食物，如大麦、鱼虾、动物肾脏、海藻、糙米等食物等富含硒的食物
4.此外，肺炎患者还要注意多喝水，以利于将口腔及呼吸道内病原微生物排除体外。也可以多吃大蒜、洋葱，这类食物能有效的杀灭各种病毒，提高人体的抗病毒能力。
不宜饮食1.水果要适量，多数水果对本病有益，但不宜吃甘温的水果，如桃、杏、李子、橘子等，以免助热生痰。
2.辛辣油腻的食物：如辣椒、胡椒、芥末、烟、酒、以及大鱼大肉等过于油腻的食物。
3.忌喝茶 肺炎患儿多有发热，应忌喝茶水。因茶叶中茶碱有兴奋中枢神经的作用，可使大脑保持兴奋状态，还可使脉搏加快，血压升高。
4.忌生冷食物 若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、冷饮、香蕉、生梨等生冷食物，容易操作体内阳气，而阳气受损则无力抗邪，病情也难痊愈，故应忌食，
如何预防
1，平时注防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣着，体虚易感者，可常服玉屏风散之类药物，预防发生外感。
2，戒除吸烟，避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。
3，进食或喂食时，注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，交食物呛吸入肺。
