冠心病

简介

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，亦称“缺血性心脏病”,与中医的“胸痹”关系密切。是一种最常见的心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或者堵塞，或者由于冠状动脉功能性改变，导致心肌缺氧或者坏死而引起的心脏病。

根据世界卫生组织的分类标准，将冠心病分为五大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

病因

冠心病的发素主要有：

1、患有高血压，血脂异常、肥胖、糖尿病。

2、性别、年龄有关，女性低于男性，40岁后冠心病发病率升高。

3、与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。

4、冠心病的发作常常与季节变化、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。

5、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动，以及社会心理因素、情绪激动等有关

6、与遗传因素有关。

症状

（1）典型胸痛：

因体力活动、情绪激动因素等诱发，突发性心前区疼痛，多为发作性绞痛、压榨痛或有憋闷感。疼痛一般从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。

在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致胸痛，也称变异型心绞痛。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，不稳定心绞痛较为多见。

心绞痛的分级：根据加拿大心血管病协会分级法。

Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无发作，仅在强、持续用力时发作。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制。如步行，爬梯，寒冷，精神刺激等可以发作。。

Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限，一般情况下平行200米可以引发。

Ⅳ级：轻微活动或者休息时即可发生心绞痛。

发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长，硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰等。

（2）一部分患者的并不典型，患者可能没有疼痛，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道为主。

（3）猝死 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。

（4）可伴有全身，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。 

做哪些检查

冠心病的诊断主要根据典型的临床表现，结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。常见的的检查方法有：

1、心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清 酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。

2.心电图

心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，不发作时多数无特异性。24小时动态心电图能进行连续动态观察，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化。

3.心电图负荷试验

对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到异常表现。

4.核素心肌显像

根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。

5.超声心动图

超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。

6.冠状动脉CT

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后患者。

7.冠状动脉造影及血管内成像技术

是目前冠心病诊断的重要标准，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。血管内成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

治疗方法

药物治疗

治疗的主要目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。常用药物有：

1、硝酸酯类药物 本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5－单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。

2、抗血栓药物 包括抗血小板和抗凝药物。

（1）抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年到一年。

（2）抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。

3、纤溶药物：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。

4、β－阻滞剂:β受体阻滞剂即有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等。β受体阻滞剂禁忌和慎用情况有哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。

5、钙通道阻断剂:可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。不主张使用短效钙通道阻断剂，如硝苯地平普通片。

6、肾素血管紧张素系统抑制剂:对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物。常用药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。用药过程中要注意防止血压偏低。

7、调脂治疗:调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上降低低密度脂蛋白胆固醇，常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

手术治疗

1、冠心病的介入治疗

是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的灌注方法。是心肌血流重建术中创伤最小的一种。主要手术方式有：经皮冠状动脉腔内成形术，冠状动脉内支架植入术等。

2、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术）

冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。

中医治疗

1.心血瘀阻证：心胸刺痛，位置固定，入夜痛甚，甚至心痛彻背，或者痛引肩背，伴有胸闷，可因情绪因素、劳累加重，舌紫黯，有瘀斑，苔薄，脉弦数。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

2.气滞心胸证：心胸满闷，隐隐作痛，位置固定，善太息，情志不遂是易诱发加重，或有脘腹胀满，嗳气或者矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏肝理气，活血通络。

方药：柴胡舒肝散加减。

3.痰浊闭阻证：胸闷微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，体倦乏力，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

方用：瓜蒌薤白半夏汤和涤痰汤加减，

4.寒凝心脉证：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或者感受风寒诱发加重，伴有形寒肢冷，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或者沉细。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

5.气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，声音低微，面色晄白，汗易出，舌淡红，苔薄白，脉虚细缓或结代。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散和人参养荣汤加减。

6.心肾阴虚证：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

治法：滋阴清火，养心和络。

方用：天王补心丹和炙甘草汤加减。

7.心肾阳虚证：心悸疼痛，胸闷气短，动则尤甚，自汗出，面色晄白，怕冷易倦，四肢不温，舌淡胖，边有齿痕，苔白后腻，脉沉细迟。

治法：温阳补齐，振奋心阳。

方用：参附汤合右归饮加减。

吃什么好

适宜饮食

1、以粗粮为主，如：燕麦、玉米、荞麦、山楂、大豆、花生等。可以增加复杂的糖类、纤维素、维生素的含量。

2、以植物脂肪为主，适当吃些瘦肉、家禽、鱼类，如瘦猪肉、牛肉、鸡、鸭、兔、鱼等。

3、海参、海蜇头等海鱼类食物，海鱼的脂肪中含有多不饱和脂肪酸，它能降低血清胆固醇和血清甘油三酯，从而保护心血管，预防冠心病。

4、供给充足的维生素和矿物质，多吃含镁、铬、锌、钙、硒元素的食品如：胡萝卜、番茄、蒜、蘑菇、洋葱、芹菜、银耳、苋菜、香菇、木耳、海带、紫菜、橘子、山楂、香蕉、枣、柿子、苹果、猕猴桃、柑桔等。

不宜饮食

1、含脂肪高的食物:如肥肉。

2、含胆固醇高的食物:如动物内脏、猪皮、蟹黄、全脂奶类、腊肉及水产品中的螺、鱿鱼等。

3、含糖量高和热量高的食物:如冰淇淋、巧克力、奶油、蔗糖、蜂密等。

4、刺激性的食物:如辣椒、胡椒、芥末、白酒、浓茶等。

如何预防

1.饮食规律，合理性少食多餐，饮食清淡，适当控制制食盐、脂肪和胆固醇的摄入量。控制总热量，维持正常体重，多吃些粗粮，以增加复杂的糖类、纤维素、维生素的含量。

2.起居有常。早睡早起，避免熬夜，忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。 

3.戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。 

4.劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。 

5. 适当合理的体育运动，但要量力而行，以免心脏负担。