心肌梗塞

简介

急性心肌梗死是一种急性及严重的心脏状态，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

其临床表现为不同仇程度的胸痛不适，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。

本病常可危及生命，需要立刻采取急救措施，本病在欧美最常见，中国近年来呈明显上升趋势。

病因

急性心肌梗死基本是冠状动脉粥样硬化，造成一支或者多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环没有充分建立，在此基础上，一旦血供减少或者中断，使心肌严重而持久的缺血在20-30min以上，则可以导致急性心肌梗死。绝大多数的急性心肌梗死是由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量急剧增加或冠状动脉痉挛等也可诱发急性心肌梗死 。心肌梗死的危险因素包括以往的心血管疾病、年老、抽烟、高脂蛋白血症、糖尿病、高血压、身体活动量低、慢性肾脏病、肥胖症、过量的酒精摄取、吸食可卡因等。

症状

先兆：大部分患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱。心电图显示ST段一时性明显抬高或者压低，T波倒置或者增高。

1、胸痛是最常见的，病人一般将它描写为积压、紧束的感觉，多发生在清晨，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安，有濒死感。

2、胃肠道： 约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关;肠胀气也不少见;重症者可发生呃逆。

3、低血压和休克：疼痛期中，会导致血压下降，可以出现低血压，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。

4、心率失常：绝大多数患者可见，以室性心率失常最为多见，多发生在起病1-2天，以24小时内最多见，可伴有乏力，头晕，昏厥等。

5、心力衰竭：主要是左心衰竭，通常在起病最初数日内或在疼痛、休克好转阶段出现。由于梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

做哪些检查

急性心肌梗死根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断本病并不困难。常见的检查有：

1、 心脏听诊：心脏浊音界可轻度增大，心率度增快，少数可减慢。心尖第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。

2、 心电图：可以通过急性心肌梗塞特异性心电图做出判断。特征性改变为病理性Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

3、 超声心动图：有助于了解心室壁的运动和左心室的功能。

4、 验血，检验血液中是否有和心肌损伤有的物质，常见的血液检验有检验肌酸激酶中的MB亚组（CK-MB）及肌钙蛋白。

鉴别

1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资。

2、主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰期，常放射到背，肋，腰和下肢，可伴有主动脉关闭不全的表现。二维超声心动图、X线、或者核磁共振现象有助于诊断。

3、急性肺动脉栓塞：可以发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克。但有右心负荷增加表现，如发绀，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉充盈，下肢水肿等。

4、急腹症：急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊炎，胆石症等。均有上腹部疼痛。

5、急性心包炎并发症：急性非特异性心包炎可有较剧烈而持续的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音。

并发症

1、乳头肌功能失调或者断裂：二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使其收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣关闭不全。极少数情况下可见乳头及整体断裂，多发生在二尖瓣后乳头肌，可以引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。

2、心脏破裂：比较少见，常在起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积液引起急性心脏压塞而猝死。 

3、栓塞：常见于起病后1-2周，可以为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或者四肢等动脉栓塞。 

4、心室壁瘤：注意见于左心室，体格检查可见左侧新界扩大，心脏波动范围较广，心电图，ST段持续抬高。 

5、心肌梗死后综合征：发生率约为10%。可以反复发生，常表现为心包炎，胸膜炎或者肺炎，有发热，胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

治疗方法

急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死。

1、休息，集线器卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激；

2、吸氧，对有呼吸困难和血样饱和度降低者，间断或者持续吸氧；

3、监测，持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。

4、建立静脉通道，保存给药途径的畅通。

5、阿司匹林，无禁忌证患者服用阿司匹林或者咀嚼肠溶阿司匹林，可长期服用。

小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。

再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病3-6小时最多12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。

1、直接冠状动脉介入治疗（PCI）

在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。

2、溶栓治疗

如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。

1．发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。

2．一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因静脉注射，每5～10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以静脉滴注维持。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。

3．对缓慢性心律失常可用阿托品肌内或静脉注射。

4．房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

5．室上性快速心律失常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。

根据休克纯属心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，而分别处理。

1．补充血容量 估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐40或5％～10％葡萄糖液静脉滴注。

2．应用升压药 补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺或去甲肾上腺素，亦可选用多巴酚丁胺静脉滴注。

3．应用血管扩张剂 经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg/min开始静脉滴注，每 分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20μg/min开始静脉滴注，每5～10分钟增加5～10μg/min直至左室充盈压下降。

4．其他 治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。有条件的医院考虑用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉-冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。

急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗

肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。

如病情稳定，体力增进，可考虑出院。出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。经2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分患者可恢复全天工作，但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。

吃什么好

1、采取膳纤饮食据研究，如：大麦、豆类、糙米、水果、葡萄糖甘露醇、燕麦。 

2、低胆固醇、低脂肪饮食：日常饮食应以玉米油、菜籽油、芝麻油、花生油、豆油等作烹调用油。上述植物油不含胆固醇、为不饱和脂肪酸、有利于患者的康复。

3、补充微量元素和维生素C：含维生素C丰富的食物主要是水果和蔬菜，尤其是草莓、西红柿、新鲜大枣、猕猴桃等。海产食物中的海带、紫菜、海蜇、鱼、虾等含碘量较多，在日常饮食中可经常交替食用，镁在绿叶蔬菜中含量较多。微量元素中的镁、碘对降低血清胆固醇有重要作用，可减少减缓动脉粥样硬化病变的形成、钙盐和胆固醇在血管壁内的沉积。维生素C具有防止出血、促进创面愈合、增强血管弹性。 

1、忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等，少食花生等含油脂多，胆固醇高的食物；忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油；不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。 

2、忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品：少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入；忌食过多酱、咸菜等。

3、忌生、冷、辛辣刺激性食物：如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。 

4、忌嗜烟、酗酒：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓；大量引用烈性酒，对血管有害无益。酗酒是引起脑血栓的诱因之一。 

如何预防

1、不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长。冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。

2、要注意气候变化在严寒或强冷空气的影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化、气压低时，冠心病病人会感到明显有不适。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖，或适当加服扩冠药物进行保护。

4、限制食盐：钠摄人过多，就能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，引起细小动脉痉挛、增加心脏负担。心肌梗死的患者每日食盐量不应超过4g。

5、不搬抬过重的物品，搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大致类似，是老年冠心病人诱发心肌梗塞的常见原因。

6、放松精神，愉快地生活保持心境平和，对任何事物要能泰然处之。

7、参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛，即使比赛也应以锻炼身体增加乐趣为目的，不以输赢论高低。锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止活动，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。在参加体育锻炼之前，应该先测定体力耐受程度。运动锻炼不要过度。